调查问卷
1 . 姓名
2 . 性别
男
女
3 . 民族
4 . 出生日期
5 . 身高(CM)
6 . 体重(KG)
7 . 手机
8 . 邮箱
9 . 您目前的职业是
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员（请注明）
10 . 您的最高学历（含目前在读）是
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
11 . 居住地址
请选择省份
请选择市
请选择区/县
12 . 排便频率
每1-2天1-2次
每周2次
每周1次
每周少于1次
每月少于1次
13 . 排便困难：疼痛评估
从不
很少
有时
通常
总是
14 . 排便完整性：不完全的感觉评估
从不
很少
有时
通常
总是
15 . 疼痛：腹痛
从不
很少
有时
通常
总是
16 . 排便时间：在厕所的时间（min）
少于5
5-10
10-20
20-30
大于30
17 . 辅助排便：辅助形式
没有
刺激性泻药
手指协助或灌肠
18 . 失败：24h尝试排便失败次数
无
1-3次
3-6次
6-9次
超过9次
19 . 病史：便秘持续时间（年）
0
1-5
5-10
10-20
超过20
20 . 我觉得闷闷不乐，情绪低沉
很少
有时
经常
持续
21 . 我觉得一天中早晨最好
很少
有时
经常
持续
22 . 一阵阵哭出来或觉得想哭
很少
有时
经常
持续
23 . 我晚上睡眠不好
很少
有时
经常
持续
24 . 我吃得跟平常一样多
很少
有时
经常
持续
25 . 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
很少
有时
经常
持续
26 . 我发觉我的体重在下降
很少
有时
经常
持续
27 . 我有便秘的苦恼
很少
有时
经常
持续
28 . 心跳比平常快
很少
有时
经常
持续
29 . 我无缘无故地感到疲乏
很少
有时
经常
持续
30 . 我的头脑和平常一样清楚
很少
有时
经常
持续
31 . 我觉得经常做的事情并没有困难
很少
有时
经常
持续
32 . 我觉得不安而平静不下来
很少
有时
经常
持续
33 . 我对未来抱有希望
很少
有时
经常
持续
34 . 我比平常容易生气激动
很少
有时
经常
持续
35 . 我觉得做出决定是容易的
很少
有时
经常
持续
36 . 我觉得自己是个有用的人，有人需要我
很少
有时
经常
持续
37 . 我的生活过得很有意思
很少
有时
经常
持续
38 . 我认为如果我死了，别人会生活得更好
很少
有时
经常
持续
39 . 平常感兴趣的事我仍然感兴趣
很少
有时
经常
持续
40 . 我感到比往常更加神经过敏和焦虑
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
41 . 我无缘无故地感到害怕
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
42 . 我容易心烦意乱或感到恐慌
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
43 . 我感到我的身体好像被分成几块，支离破碎
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
44 . 我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
45 . 我的四肢抖动和震颤
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
46 . 我因头痛、颈痛和背痛而烦恼
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
47 . 我感到无力而且容易疲劳
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
48 . 我感到很平静，能安静坐下来
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
49 . 我感到我的心跳较快
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
50 . 我因阵阵的眩晕而不舒服
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
51 . 我有阵阵要晕倒的感觉
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
52 . 我呼吸时进气和出气都不费力
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
53 . 我的手指和脚趾感到麻木和刺痛
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
54 . 我因胃痛和消化不良而苦恼
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
55 . 我必须时常排尿
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
56 . 我手总是温暖而干燥
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
57 . 我觉得脸发烧发红
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
58 . 我容易入睡，晚上休息很好
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
59 . 我做恶梦
很少有
有时有
大部分时间有
绝大多数时间有
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